L'Amicale des Sommeliers du Québec
Section Coeur du Québec Formulaire d'inscription L'Amicale des Sommeliers du Québec
Section Coeur du Québec
Formulaire d'inscription de la section
Saison 2010-2011 - Mardi 7 septembre 2010

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Demande d'adhésion à L'Amicale des Sommeliers du Québec 
(Section Coeur du Québec)
(Valable du 1 er  mars 2010 au 31 août 2011)
 
____ Individuel (40.00 $)       ____ Couple (60.00 $)

MEMBRE

Nom : _________________________ Prénom: _________________________
Adresse : _________________________________ App. : ________________
Ville : ______________ Province : ____________ Code postal : ___________
Anniversaire : Mois_____ Jour______
Profession : _____________________________________________________
Téléphone : _____________________ Bureau : ________________________
Courriel : ______________________________ Télécopieur :  _____________
Désirez-vous recevoir de la correspondance via courriel? Oui ____ - Non____  
 

MEMBRE CONJOINT

Nom : _________________________ Prénom : _________________________
Adresse : _________________________________ App. : ________________
Ville : ______________ Province : ____________ Code postal : ___________
Anniversaire : Mois_____ Jour______
Profession : _____________________________________________________
Téléphone :_____________________ Bureau : _________________________
Courriel : ______________________________ Télécopieur :  _____________
Désirez-vous recevoir de la correspondance via courriel? Oui ____ - Non____  
 

Ci-joint un chèque ou mandat de ________$ libellé à l'ordre de 
L'Amicale des Sommeliers du Québec (Section Coeur du Québec)

Date :___________________ Signature : __________________________________________
 

Adresser à: 

L'Amicale des Sommeliers du Québec (Coeur du Québec)
C.P. Rosemont
C.P. 20020
Trois-Rivières QC G8Z 4T9

Courriel : h.m.bellemare@cgocable.ca
Téléphone : (819) 378-2518
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