L'Amicale des Sommeliers du Québec
Section Cantons-de-l'Est Formulaire d'inscription L'Amicale des Sommeliers du Québec
Section Cantons-de-l'Est
Formulaire d'inscription de la section
Saison 2010-2011 - Dimanche 5 septembre 2010

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Demande d'adhésion à L'Amicale des Sommeliers du Québec 
(Section Cantons-de-l'Est)
(Valable du 1 er  septembre 2010 au 31 août 2011)
 
____ Individuel (35.00 $)       ____ Couple (50.00 $)

MEMBRE

Nom : _________________________ Prénom: _________________________
Adresse : _________________________________ App. : ________________
Ville : ______________ Province : ____________ Code postal : ___________
Anniversaire : Mois_____ Jour______
Profession : _____________________________________________________
Téléphone : _____________________ Bureau : ________________________
Courriel : ______________________________ Télécopieur :  _____________
Désirez-vous recevoir de la correspondance via courriel? Oui ____ - Non____  
 

MEMBRE CONJOINT

Nom : _________________________ Prénom : _________________________
Adresse : _________________________________ App. : ________________
Ville : ______________ Province : ____________ Code postal : ___________
Anniversaire : Mois_____ Jour______
Profession : _____________________________________________________
Téléphone :_____________________ Bureau : _________________________
Courriel : ______________________________ Télécopieur :  _____________
Désirez-vous recevoir de la correspondance via courriel? Oui ____ - Non____  
 

Ci-joint un chèque ou mandat de ________$ libellé à l'ordre de 
L'Amicale des Sommeliers du Québec (Section Cantons-de-l'Est)

Date :___________________ Signature : __________________________________________
 

Adresser à: 

Amicale des Sommeliers du Québec (Section Cantons-de-l'Est)
Casier postal 121
Magog (Québec)
J1X 3W7

Courriel : cantonsdelest@asq.qc.ca
Téléphone : (819) 868-6814
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