L'Amicale des Sommeliers du Québec
Section de Québec Formulaire d'inscription L'Amicale des Sommeliers du Québec
Section de Québec
Formulaire d'inscription de la section
Saison 2010-2011 - Mardi 7 septembre 2010

Pour devenir membre, imprimez cette page Imprimer cette page, remplissez le formulaire ci-dessous et envoyez-le avec votre chèque à l'adresse indiquée.
Demande d'adhésion à L'Amicale des Sommeliers du Québec 
(Section de Québec)
(Valable du 15 mars 2010 au 31 août 2011)
 
____ Individuel (40.00 $)       ____ Couple (60.00 $)
Note : En vous inscrivant à un cours de niveau débutant, intermédiaire ou avancé, vous devenez automatiquement membre de l'Amicale. Pensez à cette alternative cette année !


MEMBRE

Nom : _________________________ Prénom: _________________________
Adresse : _________________________________ App. : ________________
Ville : ______________ Province : ____________ Code postal : ___________
Anniversaire : Mois_____ Jour______
Profession : _____________________________________________________
Téléphone : _____________________ Bureau : ________________________
Courriel : ______________________________ Télécopieur :  _____________
Désirez-vous recevoir de la correspondance via courriel? Oui ____ - Non____  
 

MEMBRE CONJOINT

Nom : _________________________ Prénom : _________________________
Adresse : _________________________________ App. : ________________
Ville : ______________ Province : ____________ Code postal : ___________
Anniversaire : Mois_____ Jour______
Profession : _____________________________________________________
Téléphone :_____________________ Bureau : _________________________
Courriel : ______________________________ Télécopieur :  _____________
Désirez-vous recevoir de la correspondance via courriel? Oui ____ - Non____  
 

Ci-joint un chèque ou mandat de ________$ libellé à l'ordre de 
L'Amicale des Sommeliers du Québec (Section de Québec)

Date :___________________ Signature : __________________________________________
 

Adresser à: 

L'Amicale des Sommeliers du Québec (Section de Québec)
864 des Almandins
Québec (Québec)
G2L 2Y8

Courriel : Quebec@asq.qc.ca
Téléphone : (418) 623-0679
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